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个人安全承诺书

时间：2024-10-23 23:08:23 承诺书我要投稿

个人安全承诺书(通用15篇)

　　随着社会一步步向前发展，接触并使用承诺书的人越来越多，承诺书必须由受要约人作出，只有受要约人才能取得承诺的权利，受要约人以外的第三人不享有承诺的权利。相信写承诺书是一个让许多人都头痛的问题，下面是小编为大家收集的个人安全承诺书，欢迎阅读与收藏。

个人安全承诺书(通用15篇)

个人安全承诺书1

　　为杜绝安全责任事故的发生，确保单位安全生产形势的持续稳定，现本人郑重承诺：

　　一、本人严格遵守国家、省、市有关安全生产管理的法律法规，服从管理，努力做到“不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害”。

　　二、自觉接受和积极参加单位及上级部门组织的各类安全教育培训活动，了解和掌握自身本职工作所需的安全生产知识，不断提升自身安全意识和业务素质。

　　三、认真执行所内安全生产工作的'部署和要求，参加所内安全生产工作会议，认真开展好春运、安全月、夏季百日赛、冬季四防及黄金周等安全生产管理工作，圆满完成全所安全生产专项活动任务。

　　四、按照工作职责和分工，认真查处辖区内乡村道路客货运输、汽修驾、配载点等违章行为，加强辖区内等外级航道、码头的秩序维护，强化农村公路、村村通公交、农村客运站亭的日常巡查、考核，确保不发生因监管不到位而造成的安全责任事故。

　　五、严格执行所内安全管理职责，认真落实用车、用水、用电、用气安全责任，积极防控安全风险，保证身边无违章、无隐患、无事故。

　　六、不隐瞒、不谎报、不拖延发生的安全生产责任事故，并能迅速采取措施，防止事故扩大，将事故伤害降到最低。

　　七、本人如违反规定或履责不到位，造成安全责任事故，本人自愿接受单位及上级部门的责任追究和相关处理。

承诺人：xxx

　　20xx年xx月xx日

个人安全承诺书2

　　甲方：____高中

　　乙方：学生_________________家长_________________

　　根据家长和学生要求，经过我校领导研究，决定允许符合条件的学生外膳外宿。为加强外宿外膳生的安全管理，经过甲乙协商，特订立如下协议，并共同遵守。

　　一、外膳生条件：家住县城或学校附近，家长在家。

　　二、学生本人写出外宿外膳申请，经家长同意并到校签订协议，由学校备案后方可外宿外膳。

　　三、外宿外膳生必须遵守学校的规章制度，不抽烟、喝酒、打架、等，不能携带管制刀具，不能招引外校人员到校，不能偷盗，不能与社会青年交往，不能进游戏室、桌球室录像室、卡拉OK厅、歌舞厅、网吧等不宜中学生活场所，如在校外违纪，同样按照学校的有关规定给予处理。

　　四、家长必须对子女加强安全教育，经常关注子女在校外活动情况，督促其努力学习。外宿外膳生不能搭乘他人自行车、骑或搭乘他人摩托车或其他非要动车辆到校。回家、来校途中须注意交通安全。外宿外膳生在校外所发生的.一切意外事故，学校概不负责。

　　五、外宿外膳生必须遵守学校的作息时间，上午7：00前到校，中午12：10前离校，下午5：20离校，上课时间不得随意外出，如有事须向班主任请假经批准方可外出。晚自习要求到校上课，如有特殊情况，经家长同意，学校批准后，可以不到校上晚自习。

　　六、外宿外膳生必须佩戴校徽出入，否则不得进出。

　　七、不准帮内膳生带食品进校，不准帮内膳生手机充电。

　　八、上述条款，双方必须遵守。

　　九、本协议一式两份，甲、乙方双方各持一份，有效期为20xx年上学期。

　　甲方：灌阳县第二高中乙方：学生签字

　　班主任签字：家长签字：

　　我是院（系）班学生，学校已为我提供了住宿床位。因我个人的原因需要在校外住宿，经本人多次向学校提出申请以及学校的反复工作，我已经通过了学校学生外宿程序，外宿期间本人履行以下承诺：

　　1. 外宿事宜已告知父母或监护人，并经父母或监护人同意；

　　2. 提供材料真实，外宿地址和联系电话确保真实无误，如有变更，将及时到院系更改；

　　3. 本人有责任保持与班级集体之联系，如有因联系不上等原因造成事情延误或损失，由本人承担一切后果；

　　4. 外宿期间，本人遵守国家法律和地方法规，遵守校纪校规，积极参加学校，班级各项集体活动；

　　5. 外宿期间，注意个人安全，安全责任自负，凡涉及法律纠纷，本人愿自行承担由此引起的一切后果，与学校无关；

　　6. 本承诺书一式三份，学校，承诺人本人和承诺人父母各执一份，具有同等法律效力。

　　承诺人签名：

　　___年___月___日

个人安全承诺书3

　　按照《中华人民共和国安全生产法》和相关法律法规要求，为切实维护全体职工的安全与健康，保护国家财产不受损失，持续提高企业安全保障能力，我郑重向您做出如下承诺：

　　一、本人将认真履行XX厂安全生产的安全职责，对XX厂安全生产工作尽职尽责。

　　二、本人将在车间班子的领导下，确保完成20xx年度以下安全生产责任目标和指标：

　　1、部门全年无因工死亡责任事故、无火灾责任事故、无重大交通责任事故、无重大影响内部治安、刑事案件，无与本企业有关的职业病，无群体性食物中毒等责任事故。

　　2、部门全年重伤事故为零，年职工轻伤率为零；一般安全事故、治安事件发生次数为0，一般事故隐患整改率、立项重大事故隐患整改（监控）率100%，消防设施维保合格率100%。

　　三、本人将致力于做好以下方面的'工作，确保年度安全责任目标和指标的完成：

　　1、按照“谁在岗、谁负责”的原则，对本岗位的安全（消防）工作负责；

　　2、根据千日营销工作需要，按照“一岗双责”要求，落实本岗位的安全职责；

　　3、按照厂里统一部署，持续改进安全生产标准化和岗位达标工作；

　　4、自觉接受各项安全生产教育和培训，掌握本岗位工作所需的安全（消防）知识；

　　5、按时参加车间安全会议，认真学习上级安全（消防）工作精神；

　　6、积极参加车间应急救援预案学习和演练；

　　7、严格遵守各项安全规定，加强安全防范意识，注意交通安全；

　　8、杜绝一切危险活动，以防意外事故发生，确保人身及财产安全；

　　9、工作中互相关心、互相照顾、互相提醒、互相监督，不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害；

　　10、自觉遵守国家有关安全生产法律法规、公司相关要求和厂各项安全规章制度，不违章操作；

　　11、其它法定的安全生产职责和义务。

　　四、本人没有完成上述安全责任目标和指标，或没有全面履行好本岗位安全职责，自愿按《XX厂安全风险抵押金管理规定》和《XX厂综合考核细则》以及XX工业有限责任公司有关规定接受考核，并承担相应的法律责任。

XXX

20xx年XX月XX日

个人安全承诺书4

　　为了减少自身及他人的健康生命安全，防止和减少生产安全事故的发生，本人郑重承诺，在工作中严格履行以下职责：

　　1、认真执行“安全第一，预防为主，综合治理”的安全方针，自觉遵守安全生产的法律、法规及公司和项目部的各项安全管理制度、措施、规定和规程，服从管理，听从安排，做到“不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害”。

　　2、主动接受安全教育培训和考核，熟悉本岗位安全操作规程，掌握本岗位安全技能，懂得本岗位的危险性、预防措施和应急方法，做到持证上岗，主动制止同事的不安全行为。工作中发现事故隐患或者其他危害因素，立即向项目部领导汇报进行解决。

　　3、自觉接受项目部、班组的安全交底和技术交底，自觉执行安全交底和技术交底要求的各种安全措施，不抱侥幸心理。严格按照关于本岗位的《安全操作规程》进行操作和作业，保证自己不违章作业、不违反劳动纪律，并拒绝违章指挥，做到文明安全施工。

　　4、严格按照项目部及班组的`施工安全要求和施工安全技术交底内容进行作业与操作，保证不冒险蛮干、不野蛮作业。同时也督促他人按要求、规范、规定进行施工作业。

　　5、自觉维护现场各项管理，不擅自动用现场消防器材、特种机械设备、电器设备，做到持证上岗，无证不乱动，不私拉乱接电源，不擅自动用明火，不乱串岗位，不擅自拆迁施工现场的任何防护设施等。

　　6、工作期间不吸烟、不喝酒、不打架斗殴，不做违法乱纪的事。工作中思想集中，工作场地不打闹、乱串，不擅自离开工作岗位；二人以上共同作业时，服从统一指挥。

　　7、进入施工现场按规定佩带合格的安全帽，系好下颚带，锁好带扣；施工时保证不去不安全的地方随意行走，不随意攀爬现场防护设施，不在现场嬉戏、打闹、躺卧、随意大小便等。

　　8、登高及高空作业时主动系好安全带，穿防滑鞋，做到着装灵便。

　　9、现场作业时要加强观察，确保作业点上方有无危险，作好防护措施，不进行上下交叉作业。

　　10、团结友爱，不与其他专业施工队人员发生冲突，不私下解决矛盾，有问题和困难主动向项目部领导汇报。

　　11、严格遵守交通规则，不无证开车、不超速行驶、不疲劳开车、不酒后开车、不将车辆借予无驾驶证人员驾驶，开车时不打手机、看信息。骑电动车或摩托车必须正确佩戴安全头盔。不在道路中间休息，穿越道路时，必须做到“一停，二看，三通过”。

　　12、积极参加公司举办的各种安全培训和安全学习、安全活动、事故应急演练，掌握作业所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

　　如因野蛮施工、违章指挥、违章作业、违反劳动纪律，违犯法律法规及上述所列条款等而造成的各类安全及治安事故，，本人将自愿接受分公司、项目部、班组的处罚，并承担相应后果。

承诺人：工种：

　　承诺时间：

年月日

个人安全承诺书5

　　食品安全关系到消费者的健康和生命安全，关系到社会经济的发展和稳定。为了保护消费者的健康权益，确保餐饮安全，我单位郑重保证：

　　1、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》等法律法规，承担餐饮安全“第一责任人”责任，落实餐饮服务安全各项管理制度。

　　2、确保依法取得《餐饮服务许可证》、《从业人员健康证明》等相关证照后从事餐饮服务活动，并按规定进行食品安全知识培训。

　　3、依法建立并实施食品（原料）进货检验记录制度，建立食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品采购记录制度，认真核对供应商的许可证、食品资质证书、产品标识和食品及原料质量，如实记录食品名称、规格、数量、生产批号、保质期、供应商名称及联系方式、进货日期等。严格控制进货，确保本单位采购食品（原料）的可追溯性和真实性，以防范和控制食品安全风险。检验记录的保存期限不得少于两年。单位保证不收购和使用未经动物卫生监督机构检疫或者检疫不合格的`肉类及其制品；不得购买和使用病死、毒死或者死因不明的禽、畜、兽、水产动物肉及其制品；确保向食品药品监督管理部门提供的肉类及其制品信息的真实性。

　　本单位保证不采购和使用“废油”、“不合格一次性筷子”等不符合食品安全标准或要求的食品、食品原料、添加剂和食品相关产品。

　　4、确保提供餐饮服务场所的环境、设备设施、布局流程和运营流程符合餐饮服务食品安全标准和要求。不使用食品安全管理法律法规禁止的食品和原料。

　　5、保证食用油和添加剂的规范管理和使用，杜绝添加非食用物质，不滥用超出范围或用量的食品添加剂。不使用非食品用具、容器和包装材料，不使用未经消毒合格的餐具、工具和容器。

　　6、建立本单位的食品安全监管体系，规范经营行为，提高餐饮服务质量和自律意识，自觉接受食品安全监管部门和社会各界的监督，承担社会和法律责任。

承诺单位负责人：XX

承诺时间：XX年XX月XX日

个人安全承诺书6

　　本人现就有关这次申报评审20xx年度高级工程师任职资格的有关事项，郑重申明承诺如下：

　　一、本人所递交的所有申报材料，都经本人逐页仔细核实过，

　　保证所有材料和内容都是真实的、可信的，决无虚假、伪造和剽窃的。

　　本人所提交的论文、论著，是本人(或与合著人)结合理论研究与专业技术工作实践取得的`研究成果。除文中特别加以标注引用和参考的内容外，不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写的成果作品。

　　二、本人申报表中的所在单位核实意见及所盖单位公章、

　　档案所在地公章都是本人人事档案所属直接单位，不是挂靠单位、兼职单位。

　　三、本人这次仅向上海市工程系列计算机技术及应用专业高级专业技术职务任职资格评审委员会申报评审20xx年度高级工程师任职资格，除此之外，没有在上海市范围内的其它高评委同时申报评审高级工程师任职资格。

　　四、本人个人身份属国家公务员系列 □、事业单位编制 □、

　　企业单位性质 □。

　　以上内容是本人的诚信承诺，如有失实、失信、虚假情况，本人愿意接受上海市工程系列计算机技术及应用专业高级专业技术职务任职资格评审委员会的处理结果，并承担由此产生各项后果。

　　承诺人(签名)

　　20xx年月日

个人安全承诺书7

　　我郑重承诺在以后的工作中将做到以下几点：

　　1、履行岗位安全责任，为企业安全负责、为部门安全负责、为员工安全负责、为自己安全负责。

　　2、自觉遵守国家、行业和公司（单位）的各种安全管理法律、规章、制度、规定，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品，与“违章、麻痹、不负责任”三大敌人作斗争，努力做到“不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害”。

　　3、遵守安全管理的各项法律、规章、制度、规定，不疲劳开车、不酒后开车、不将车辆借予无驾驶证人员驾驶，开车时不打手机、看信息。

　　4、遵守消防管理的各项法律、规章、制度、规定，积极学习灭火与火场逃生知识，熟悉各种灭火器材的使用方法和逃生线路。

　　5、日常工作中不违章指挥、不违章作业、不违反劳动纪律，不盲目作业。

　　6、自觉接受公司（单位）、部门、班组的'安全交底和技术交底，自觉执行安全交底和技术交底要求的各种安全措施，不抱侥幸心理。

　　7、主动制止同事的不安全行为，对发现事故隐患或者其他不安全因素，立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。

　　8、积极参加公司举办的各种安全培训和安全学习、安全活动、事故应急演练，掌握作业所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

承诺人：

工种：

承诺时间：年月日

个人安全承诺书8

　　为严格民用爆炸物品道路运输安全管理，坚决杜绝非法或违规使用爆炸物品违法犯罪行为

　　严防民用爆炸物品运拾车辆发生各类交通事故，防止民用爆炸物品丟失被盗，严防爆炸案件、事故的发生，我向公安机关郑重承诺：

　　1、本运输企业具备从事危险货物运输的资质证明，使用运输民用爆炸物品车辆符合国家有关安全技术标准要求的危险货物专用运输车辆运输民用爆炸物品时，驾驶员、押运员具备从事危险货物运输资格。

　　2、运输民用爆炸物品过程，严格遵守《民用爆炸物品安全管理条例》、《道路危险货物运输管理规定》等相关规定押运人员严格执行守卫看护的`职责，负责对运输全过程进行监督。

　　若有违反上述规定，愿意承担一切法律责任，自觉接受公安杌关的从重处罚。

　　特此承诺!敬请监督!

　　承诺单位(盖章)：

　　承诺人(法人签字)：

　　驾驶员(签字)：

　　押运员(签字) ：

　　年月日

个人安全承诺书9

　　为贯彻“预防为主，防消结合”的消防工作方针，落实消防安全

　　责任，强化消防安全管理，消除火灾隐患，严防火灾发生，对消防安全承诺如下：

　　1、加强日常消防安全管理，制定消防安全管理制度和应急疏散预案;

　　2、保证不将安全出口上锁、遮挡，或者占用防火间距、堵塞疏散通道;

　　3、保证消防设施、灭火器材不被遮挡妨碍使用或者被挪作他用; 4、不违章关闭消防设施、消防电源;

　　5、在当班过程中自觉遵守消防法律法规和技术规范，确保消防安全。

　　承诺人：

个人安全承诺书10

　　为认真履行《食品安全法》赋予食品经营者第一职责人的职责，切实保证食品安全，本店向社会和广大消费者郑重承诺：

　　一、依法取得食品经营许可证、照，严格按照证照许可的'经营范围亮证、照经营。

　　二、严格落实进货检查验收制度、索证索票制度、进销货台账制度、重点食品协议准入制度，所经营的食品来源一律做到有合法资质证明、有产品质量检验合格报告。做到有检上市、无检下架。对批发销售的食品有完整的台账记录，做到流向清楚、溯源可查。

　　三、经营中发现问题乳制品，做到不藏匿、不销售，及时清查上缴，并主动向当地工商部门报告。

　　四、坚持依法、诚信经营，不销售过期、变质等不合格的食品，对保质期处于临界期的食品，按规定下架退市处理。

　　五、接到食品安全预警，对问题食品迅速组织下架退市，按监管部门要求主动配合处理。

　　六、每年对食品从业人员组织参加培训，学习食品安全法律、法规、规章、标准和其他食品安全常识，强化守法诚信经营意识，提高食品安全管理本事和水平。

　　七、每年对食品从业人员进行健康检查，防止次生食品安全事故的发生。

　　以上承诺，如有违反，愿意理解处罚并承担相应的法律职责，请广大消费者予以监督。

　　法定代表人：

　　20xx年x月x日

个人安全承诺书11

　　为了个人的安全健康，为了家庭的幸福美满，为了企业的稳定发展，本人在工作中，自愿签订并遵守以下承诺：

　　1、本人已接受过公司、车间、班组的生产安全纪律、管理制度、操作规程及各种管理规定和规章制度的教育。

　　2、本人在上岗前已接受过培训并取得了证件，并持证上岗，并按规定参加定期审验保证合法、有效。

　　3、牢记“安全第一、预防为主”的安全生产方针，自觉履行本岗位安全职责，在生产与安全发生矛盾时，坚持安全第一，做到：以人为本，安全为天。

　　4、在不违背国家有关法律、法规规定的`公民基本权利情况下，本人自愿接受上级领导安全职能人员的安全检查与监督，自觉接受公司的各种培训会议、活动。

　　5、在工作中自觉遵守国家、地方法律、法规;自觉遵守公司的各种管理制度和规定，不违反安全操作规程，自觉使用个人劳动保护用品和安全防护用具。

　　6、增强自我保护意识：在工作中做到“我不伤害别人，我不被别人伤害、我不伤害自己”。不在工作中从事与工作无关的活动。

　　7、遵守消防管理的各项法律、规章、制度、规定。积极学习灭火与火场逃生知识，熟悉各种灭火器材的使用方法和逃生线路，熟悉掌握本岗位各项事故应急措施，发现异常情况及时处置，不延误时间。

　　8、

　　9、日常工作中不违章指挥，不违章作业，不违反劳动纪律，不盲目作业。主动制止同事的不安全行为，对发现事故隐患或者其他不安全因素立即向安全管理人员或者本单位负责人报告，接到报告的人员应当及时予以处理。

　　10、积极参加公司举办的各种例会、班前会、安全培训、安全学习、安全活动、事故演练，掌握作业所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。对于以上承诺，本人自觉遵守，如有违反本人愿意承担相关责任，本承诺书自签字之日起生效。

　　承诺人(签名)：XX工种：XX所属部门：XX

　　部门负责人(签名)：XX

　　XX年XX月XX日

个人安全承诺书12

　　湖南大学土木工程学院20xx级个人实习安全承诺书为搭设更好的就业平台，本人作为湖南大学土木工程学院20xx级的一员，自愿并主动参与本行业的实习工作，同时郑重承诺：

　　1、严格遵守国家法律、法规和实习企业的各项安全规章制度和安全管理规定，积极参加本单位组织的各项实习工作。

　　2、自愿接受公司及部门等各级委派的工作，努力提高自身安全意识及行业施工技术水平，做到“不伤害自己、不伤害他人、不被别人伤害”。

　　3、在实习工作中自觉遵守本岗位的《施工安全措施》，严格按工程施工规范和要求进行操作，做到不违规、不蛮干、不冒险作业。

　　4、正确佩戴和使用防护工具，按要求使用和维护本岗位的安全防护设施。

　　5、认真学习交通法规，熟悉交通安全知识，切实做好自身出行安全防护工作，注意上下班车辆行驶安全及乘坐班车的安全。

　　6、不在实习工作期间参加各种非法的组织以及非法的传销、非法的'集会、游行等活动。

　　7、不私自到自然水域、人工水域及其他无正规经营许可的游泳场所游泳。

　　8、不去参与任何涉及酗酒、赌博和斗殴等扰乱治安的活动。

　　本人保证履行承诺，在参与工程建设施工的实习期间，发生任何安全问题，与学校无关，且本人愿意承担一切责任。

　　承诺人（签字）：联系方式：专业及班级：监护人（家长）签字：联系方式：承诺时间：

个人安全承诺书13

　　为了保障消费者健康和生命安全，确保产品质量，我单位郑重承诺：

　　一、生产加工环境、生产条件、从业人员符合国家有关法律法规要求。

　　二、严格按照法定条件和标准组织生产，实行原、辅材料进货验收制度，生产加工过程中所使用的原辅料符合国家法律法规和国家强制性标准规定，不使用应获证而未获证产品或不符合标准要求的木材、人造板、胶粘剂、木器涂料等原辅材料进行生产。

　　三、不生产加工假冒伪劣产品、不偷工减料、不掺杂使假、不以假充真、不以次充好、不以不合格产品冒充合格产品，不利用产品标识进行质量欺诈，不虚假标注。

　　四、生产的家具产品甲醛释放量、铅镉等可溶性重金属含量符合国家标准要求，全部产品经检验合格后出厂销售。

　　五、对人体健康和生命安全造成或可能造成损害的产品及时召回。

　　员工个人安全承诺书内容三

　　为切实防范和杜绝工程建设中的各种不安全因素，实现“优良工程“、“安全工程“双目标，本承包人特作如下承诺：

　　一、保证在施工现场进出口醒目处设立施工安全(警示)规则。

　　二、制定施工安全管理管理机构和安全管理责任制，配备工程建设项目专职安全员，并认真落实各项施工安全管理规定。

　　三、所有工程建设施工作业人员都要是经过安全教育和技术操作培训，特殊工种的作业人员须有相应的.技术资质证书。

　　四、工程建设中安全管理的重点场所，地点部位等处都要设立醒目的警示标志。

　　五、建筑施工中需要的各种辅助材料(设备)要有产品格合证书，辅助设备的安装、使用要符合安全管理规定。并严格执行安全操作规程。

　　六、工程建筑原材料质量都要经过检验合格后产品。

　　七、本承包人愿意自觉接受发包人、监理、监督单位(人)及社会各界对工程建设中安全生产的监督。

　　八、工程建设施工期间发生任何安全责任事故，本承包人愿承担一切责任。

　　承诺人(签字并盖章)：xxx

　　20xx年xx月xx日

个人安全承诺书14

　　实习学生离校外出期间的人身安全和财产安全，事关社会与学校的安全与稳定，学校，学生本人及学生家庭都应对此各负其责，学生本人更是责无旁贷。为了有效防范安全事故发生，提高自身安全意识，保证顺利完成实习，我承诺做到以下几点：

　　严格遵守法律法规，外出实习期间不做任何违法乱纪的事。遵守所在单位的.工作纪律，安全操作规则及有关规章制度。严格遵守各项安全规定，加强自我安全防范意识，并对自己的人身与财产安全负责。做到定期与老师，家长联系，遇到特殊情况，重大事情在第一时间报告，不拖延，不隐瞒。严格遵守交通规则；严禁进舞厅等具有安全隐患的场所；不参与，酗酒，传销，滋事，不打架斗殴，提高警惕，以防上当受骗，杜绝一切危险活动，以防意外事故发生，确保人身及财产安全。如因违反上述规定所造成的一切有关的人身与财产安全的事故，由本人承担责任，与学校无关。

　　承诺人：xx

　　联系号码：xx

　　实习单位：xx

　　联系电话：xxxx

　　实习学生家长阅后同意学生实习并负安全责任签字：xxxx

　　x年x月x日

　　实习学生家长联系人：xx

　　联系电话：xx

　　系院老师确认后签字x_x

　　x年x月x日